眉府辦發〔2019〕26號

天府新區眉山管委會，各縣（區）人民政府，市級各部門（單位）：

《眉山市城鄉居民基本醫療保險管理辦法（修訂版）》已經市第四屆人民政府79次常務會議審議通過，現印發你們，請嚴格遵照執行。

                                                                                                眉山市人民政府辦公室

                                                                                                   2019年8月22日

眉山市城鄉居民基本醫療保險管理辦法

（修訂版）

第一章  總則

第一條為完善城鄉居民基本醫療保險體系，提高城鄉居民基本醫療保障水平，建立全市規范統一的城鄉居民基本醫療保險制度，根據《中華人民共和國社會保險法》和國家、省有關政策規定，結合《眉山市城鄉居民基本醫療保險管理辦法》（眉府辦發〔2017〕75號）運行兩年的實際，制定本辦法。

第二條全市行政區域內的城鄉居民（城鎮居民、農村居民）及長期居住在我市的外地戶籍人員參加城鄉居民基本醫療保險（以下簡稱城鄉居民醫保），適用本辦法。凡依法應當參加職工基本醫療保險的，不適用本辦法。

第三條城鄉居民醫保遵循以下原則：

（一）廣覆蓋、保基本、可持續的原則；

（二）籌資標準和保障水平與經濟社會發展水平及各方承受能力相適應的原則；

（三）自愿參保，個人繳費與政府補助相結合的原則；

（四）保當年與保當期相結合的原則；

（五）以收定支、收支平衡的原則；

（六）方便群眾、公開透明的原則。

第四條城鄉居民醫保實行統一政策、統一基金管理，統一經辦服務規程、統一經辦管理信息系統，實行統收統支市級統籌。

第五條市醫療保障局負責全市城鄉居民醫保管理工作，縣（區）醫療保障局在市醫療保障局指導下，負責本縣（區）行政區域內的城鄉居民醫保管理工作。市、縣（區）醫療保障局負責貫徹執行國家、省城鄉居民醫保政策法規，領導、監督本級城鄉居民醫保業務經辦工作。市醫療保障局可以根據全市社會經濟發展狀況，結合城鄉居民醫療保障需求，按程序制定、完善市級統籌政策。市、縣（區）醫療保險經辦機構負責本級行政區域內城鄉居民醫保業務經辦服務工作。

縣（區）人民政府負責組織城鄉居民參保、籌集資金、報銷費用。各級教體、民政、財政、農業農村、衛生健康、審計、殘聯、稅務等有關部門，按照各自職責協同實施好本辦法。

第二章  基金籌集

第六條 基金構成

（一）個人繳納的基本醫療保險費；

（二）政府補助資金；

（三）基金利息收入；

（四）其他合法收入。

第七條 個人繳費

個人繳費原則上按個人繳費與財政補助不低于1:2的標準執行。具體繳費標準每年由市醫療保障局會同市財政局等有關部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、國家政策調整等因素適時調整并公布。

第八條 政府補助

（一）政府補助標準由市醫療保障局每年根據上級要求統一公布。

（二）政府補助由中央、省、市、縣（區）財政補助構成。除中央財政、省財政補助外，應由我市地方政府補助部分，非擴權縣按現行財政體制明確的比例分擔，擴權縣市財政不再補助。各縣（區）應將補助資金納入財政預算，及時撥付到位。

第九條 繳費方式

（一）城鄉居民可根據自身醫療保障需求，在戶籍所在地（外地戶籍人員在居住地）參保繳費。其中，大中專院校、高職中在冊學生，由所屬學校集中組織參保繳費；其他城鄉居民和學生兒童在戶籍（居住地）所在鄉（鎮）政府（街道辦事處）、社區辦理參保繳費手續。

（二）以下五類困難群體個人不繳費：建檔立卡貧困人口；城鄉特困人員；享受最低生活保障的人；低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人；計劃生育家庭特別扶助對象。貧困三、四級殘疾人和重度殘疾人參保按照《眉山市人民政府關于加快推進殘疾人小康進程的實施意見》（眉府發〔2016〕32號）規定執行。上述困難群體分別由農業農村、民政、衛生健康、殘聯等部門負責身份確定。各相關行政職能部門按職能職責組織參保。個人繳費部分由相關部門按原有資金渠道和補助金額給予補助，不足部分由各縣（區）政府給予補差。

（三）城鄉居民醫保參保繳費，實行年度一次性繳費，一年一繳。

（四）退役軍人等特殊人群參保按國家相關政策執行。

第十條 繳費時間

城鄉居民應在每年9月1日至12月20日一次性繳納下一年的醫療保險費。繳費期結束后出生的嬰兒可隨時繳納醫療保險費。戶籍新遷入人員、刑滿釋放人員可隨時參保。

第十一條有效期限

參保人員保險有效期為次年1月1日至12月31日。大中專院校、高職中在冊學生從參保登記錄入系統的次日起享受城鄉居民醫保待遇，截止日期為次年8月31日。嬰兒保險有效期從參保登記錄入系統的次日起至當年12月31日止。新生兒隨參保母親享受城鄉居民住院醫療待遇。

第三章  基金管理

第十二條城鄉居民醫保基金納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬，任何單位和個人不得挪用。

第十三條城鄉居民醫保基金實行統一的核算辦法，統籌使用資金，分類統計數據。

第十四條城鄉居民醫保業務的工作經費列入財政預算，不得從城鄉居民醫保基金中提取。

第四章  基本醫療保險待遇

第十五條城鄉居民醫保基金主要用于城鄉居民住院、普通門診、門診特殊疾病的費用支付。

第十六條 住院起付線

（一）根據醫療機構級別設置住院起付線，各級醫療機構起付標準為：鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心150元，一級醫療機構360元，二級醫療機構460元，三級醫療機構660元，異地（市境外）定點醫療機構1000元。

（二）轉入上級定點醫療機構治療的患者，住院起付線執行兩級醫療機構起付線之差；轉入下級定點醫療機構治療的患者，不再設置住院起付線。

第十七條報銷比例

參保人員發生的住院醫療費在起付線以上的符合基本醫療保險報銷范圍的部分，個人先支付應自付的費用后，根據醫療機構級別設置報銷比例。報銷比例為：

（一）分級報銷比例為：鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心90%，一級醫療機構80%，二級醫療機構75%，三級醫療機構65％。實施城鄉居民參保鼓勵政策，每連續繳費兩年，報銷比例增加1個百分點，最高不超過10個百分點，累計最高報銷比例不超過95%。連續繳費年限的起始計算時間為2020年，中途中斷參保的，連續繳費年限重新計算。

（二）異地就醫實行備案制管理。自主異地就醫的，報銷比例在相應級別醫療機構報銷比例基礎上下調20個百分點。異地就醫具體管理辦法由市醫療保障局另行制定。

第十八條支付范圍

按照《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫療保險診療項目目錄》《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》的規定執行。

第十九條不予支付的范圍

參保人員發生的下列醫療費用不屬于基本醫療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷、生育保險基金中支付的；

（二）有第三方責任，應當由第三方負擔的；

（三）應當由公共衛生負擔的；

（四）在境外就醫的；

（五）除急診急救外，在非定點醫療機構就醫的；

（六）國家和省、市政策規定的其他不予以支付費用情形。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由基本醫療保險基金先行支付。基本醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。

第二十條普通門診

（一）城鄉居民普通疾病門診實行門診統籌。門診統籌含一般診療費或調增的門急診費和普通疾病門診費。

（二）普通疾病門診實行定點就診、屬地管理。城鄉居民醫

保普通門診的就診范圍為全市所有定點醫療機構。

（三）參保人員在門診定點醫療機構發生的，符合基本醫療保險規定支付范圍的普通疾病門診醫療費用報銷比例為60%，一個保險年度內統籌基金支付限額為100元/人。

（四）參保人員到門診定點醫療機構就診，憑社會保障卡直接在門診定點醫療機構結算，普通門診統籌支付后剩余部分的醫療費用由參保人員個人承擔。應由統籌基金支付的部分費用，由門診定點醫療機構與醫療保險經辦機構定期結算。

第二十一條 門診特殊疾病

（一）病種分類。門診特殊疾病按病種分為Ⅰ類（門診慢病）和Ⅱ類（門診大病）兩類。

（二）門診特殊疾病待遇。

Ⅰ類門診特殊疾病實行定醫療機構、定病種、定診療范圍、定報銷限額等管理方式，按門診費用可報部分的70%報銷。按病種分別為800元、1200元、1600元、2000元四類限額標準，一名參保人員一年最多報銷2個病種。

Ⅱ類門診特殊疾病實行定醫療機構、定病種、定診療范圍等管理方式，門診診療費用視同住院醫療費用。

門診特殊疾病病種范圍及具體管理辦法由市醫療保障局另行制定。

第二十二條最高支付限額

城鄉居民在一個保險年度內，基金累計支付最高限額不低于眉山市上上年度城鎮居民人均可支配收入的6倍。

第二十三條城鄉居民醫保待遇由市醫療保障局會同有關部門根據經濟社會發展水平、基金收支結余情況、國家政策調整等因素適時調整并公布。

第五章  城鄉居民大病保險

第二十四條大病保險

（一）大病保險資金從城鄉居民醫保基金中列支，城鄉居民參保人個人不繳費。

（二）大病保險人均列支費用由市醫療保障局招標確定。

（三）大病保險起付線原則上按上上年度居民人均可支配收入的50%確定。起付線標準的調整由市醫療保障局會同市財政局等有關部門根據經濟社會發展水平、大病保險基金實際支付水平等因素適時進行調整。

（四）大病保險承辦機構對參保人員年度內發生的合規醫療費用，在城鄉居民醫保基金報銷后，個人負擔超過起付標準以上的部分，總體報銷比例不低于60%。

第六章  商業補充醫療保險

第二十五條商業補充醫療保險

（一）積極建立完善城鄉居民商業補充醫療保險制度，鼓勵有資質的商業保險公司設計和承辦城鄉居民商業補充醫療保險，險種設計遵循保本微利、便民利民、全市統一的原則，理賠順序先基本，再大病，后補充。

（二）每年補充醫療保險繳費標準按不高于城鄉居民醫保當年籌資標準（含財政補助）的10%由承保商業保險公司確定。凡參加城鄉居民醫保的參保人，按照自愿原則參加城鄉居民補充醫療保險。繳費時間、保險有效期、賠付范圍與城鄉居民醫保一致；保險賠付辦理、賠付金支付與城鄉居民大病保險一致。

（三）城鄉居民商業補充醫療保險原則上由城鄉居民大病保險承保商業保險公司在大病承保范圍內承保。承保商業保險公司按當年籌資標準向城鄉居民醫保參保人員收取保費，但不得采取任何方式強制征收。承保商業保險公司應以多種方式參與城鄉居民醫保經辦、監管工作，承擔維護市場法治公平的責任。

（四）城鄉居民商業補充醫療保險實行協議管理，由醫保經

辦機構與承保商業保險公司簽訂服務協議，明確保險責任（賠付標準）、雙方權利及義務、違約責任等。

第七章  結算方式

第二十六條建立以付費總額控制為主，按床日、按人頭、按病種等多種方式相結合的付費方式。

第二十七條定點醫療機構住院費用結算

參保人員在定點醫療機構住院發生的應由城鄉居民醫保基金支付的醫療費，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構結算，應由個人負擔的部分由定點醫療機構與個人結算。參保人員入院時，個人應向定點醫療機構預付一定數額的醫療費，用于支付應由個人負擔的費用。預付醫療費的具體數額由定點醫療機構根據病情確定，出院時定點醫療機構直接與參保人員結算。參保貧困患者縣域內住院按有關規定執行。

第二十八條異地就醫住院費用結算

參保人員在異地就醫，應履行登記備案制度，并按規定在已開通直接結算的異地定點醫療機構就診并直接結算。在未開通直接結算的異地定點醫療機構發生的醫療費用，憑相關報銷憑證回參保所在地的醫保業務經辦機構辦理。

第二十九條參保人員當年醫療費用報銷結算截止時間為次年2月28日，逾期未報的醫療費用，基本醫療保險基金不予支付。

第八章  醫療服務管理

第三十條城鄉居民醫療保險實行定點協議管理，由醫保經辦機構每年與醫療機構簽訂醫療服務協議，明確服務對象、服務內容、服務質量、服務價格及雙方權利義務等。

第三十一條按照相關部門就醫管理規定，嚴格實行基層首診和分級轉診轉院制度。

第三十二條城鄉居民醫保相關業務經辦管理規程由市醫療保障局另行制定。

第九章  違規責任

第三十三條參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取城鄉居民醫保基金的，騙取所得應責令退還；構成犯罪的，移送司法機關依法追究刑事責任。

第三十四條定點醫療機構及其工作人員違反城鄉居民醫保政策規定，弄虛作假、違規收費等，經辦機構應嚴格按照醫療服務協議進行處理。

第三十五條建立健全醫療保險誠信制度，對因騙保、詐保經公安機關查實的參保人及定點醫藥機構法人，納入醫療保險誠信體系管理，具體辦法由市醫療保障局另行制定。

第三十六條醫療保障行政部門以及醫療保險經辦機構工作人員濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成城鄉居民醫保基金損失的，依法依規給予處分；構成犯罪的，移送司法機關，依法追究刑事責任。

第十章  附則

第三十七條本辦法由市醫療保障局負責解釋。

第三十八條本辦法自印發之日起施行，有效期5年。國家、省出臺新規定的，從其規定。《眉山市城鄉居民基本醫療保險管理辦法》（眉府辦發〔2017〕75號）同時廢止，其他文件與本辦法相抵觸的條款以本辦法規定為準。